Erfahrungsbericht (Patient) Mit Hilfe dieses Formulars können Sie uns Ihre persönlichen Erfahrungen zur Pohltherapie® mitteilen. Sie helfen uns damit, die Pohltherapie® im Sinne der Patienten weiter zu verbessern. Welche Erfahrungen haben Sie mit der Pohltherapie® gemacht? Überschrift * Bitte schreiben Sie ein Kurz-Fazit zu Ihrem Bericht (max. 200 Zeichen) Ihr Bericht * Hier stehen Ihnen max. 10.000 Zeichen zur Verfügung. Würden Sie die Pohltherapie® weiterempfehlen? * Ja Nein Ich weiß nicht Persönliche Angaben Ihr Vor- und Nachname * E-Mail Adresse * Ihre E-Mail-Adresse werden wir nicht weitergeben oder veröffentlichen! Ihr Wohnort * Ihre Altersgruppe * unter 20 Jahre 20-30 Jahre 31-40 Jahre 41-50 Jahre 51-60 Jahre 61-70 Jahre 71-80 Jahre über 80 Jahre Angaben zur Behandlung Wann erfolgte Ihre Behandlung? * Bitte Monat + Jahr angeben Wer war Ihr behandelnder Arzt/in bzw. Therapeut/in? Veröffentlichung Bitte wählen Sie aus: * Sie dürfen meinen Text gern unter Erfahrungsberichte zur Pohltherapie veröffentlichen (Website, Social Media) Ich möchte meine Erfahrungen mit der Pohltherapie Ihnen nur direkt mitteilen, ohne Veröffentlichung Anonymisierung Ich möchte, dass mein Text unter meinem realen Namen erscheint: Ich möchte, dass mein Text unter folgendem Namen (Kürzel / Pseudonym) erscheint: Datenschutz gemäß DSGVO Ja, ich habe die Informationen zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Kenntnis genommen (siehe Datenschutzerklärung). Absenden
